Testování trombofilních mutací - doplnění

Testování trombofilních mutací

Jméno a příjmení:

Rodné číslo:

Vyskytla se u Vás nebo ve Vaší rodině následující onemocnění? Vyberte jednu nebo více odpovědí.:

infarkty

cévní mozkové příhody

krevní sraženiny

plicní embolie

nic z výše uvedeného

Pokud jste u předchozí odpovědi zaškrtli některé z uvedených onemocnění, napište u kterého to bylo člena rodiny a v kolika letech.:

Prodělala jste dva a více spontánních potratů? Vyplní jen ženy, u mužů vyplnit nerelevantní:

Vyskytla se u Vás v těhotenství preeklampsie, došlo k předčasnému porodu, infarktům placenty, případně k růstové retardaci plodu? Vyplní jen ženy, u mužů vyplnit nerelevantní.:

Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

Opište prosím kód z obrázku: